Hace ya varios años era frecuente tomar el caso del Challenger como un ejemplo típico de rutinas defensivas organizacionales. A pesar de lo trillado de este caso, creo que sigue aportarndo aprendizajes. En particular me interesa detenernos en lo que sucede cuando las figuras de máxima autoridad dan, en forma implícita o explícita, el mensaje “no me traigan problemas o malas noticias”.
El lanzamiento del Challenger el 28 de enero de 1986 fue visto por millones de telespectadores. El acontecimiento había recibido mucha publicidad porque una maestra de escuela, Christa McAuliffe, formaba parte de la tripulación. Entre los telespectadores había muchos escolares, incluidos los alumnos de la maestra, que tenía que dar una clase desde el espacio. Pero setenta y tres segundos después del despegue el Challenger estalló, causando la muerte de las siete personas que iban a bordo.
La noche anterior al lanzamiento, los ingenieros de Thiokol, la empresa que había fabricado los cohetes propulsores, recomendaron oficialmente que se aplazara el despegue porque el frío anunciado en el pronóstico meteorológico podría reducir peligrosamente la elasticidad de unas juntas de goma. Y si eso ocurría, la consiguiente pérdida de combustible podría hacer que los cohetes propulsores estallaran.
Los ingenieros de Thiokol llamaron a la NASA instándola a que aplazara el lanzamiento previsto para la mañana siguiente.
La fecha de lanzamiento ya se había aplazado tres veces… y Lawrence Mulloy, director de propulsión de la NASA discutió con los ingenieros de Thiokol diciendo que no había pruebas suficientes de que el frío pudiera dañar las juntas de goma. Mulloy habló aquella noche con el director de Thiokol, Bob Lund, pidiéndole que pensara como director en lugar de pensar como ingeniero. Al parecer, Lund así lo hizo: dejó de oponerse al lanzamiento y anuló la decisión de sus propios ingenieros. Mulloy también se puso en contacto con Joe Kilminister, uno de los vicepresidentes de Thiokol, pidiéndole que firmara el visto bueno para el lanzamiento. Lo cual hizo a las 23:45 enviando un fax a la NASA. Allan McDonald, director de propulsión de Thiokol, se negó a firmar la autorización y dos meses después abandonó su puesto en Thiokol.
Más adelante, la comisión presidencial investigadora del caso, descubrió que a cuatro de los altos ejecutivos de la NASA responsables de autorizar cada lanzamiento se les había ocultado toda información sobre las discrepancias entre los ingenieros de Thiokol y el equipo de cohetes de la NASA la noche en que se decidió realizar el lanzamiento.
¿Cómo pudo Mulloy seguir con el despegue y ocultar información relevante sabiendo que el Challenger podría estallar?
Richard Feynman el premio Nobel de física que fue nombrado para formar parte de la comisión presidencial que investigó el caso, escribió lo siguiente sobre la mentalidad de gestión que influyó en Mulloy:
“Cuando el proyecto lunar llegó a su fin, la NASA tuvo que convencer al Congreso de que existía un proyecto que sólo la NASA podía llevar a cabo. Para conseguirlo parecía necesario exagerar… Los “peces gordos [de la NASA] que intentan que el Congreso dé el visto nuevo a sus proyectos no quieren oír hablar de estas cosas [problemas, riesgos, etc.]. Es mejor que no las sepan porque así pueden ser más “honrados”: ¡no quieren hallarse en la posición de tener que mentir al Congreso! Así que, muy pronto, las actitudes empiezan a cambiar: la información que vienen de abajo y que es desagradable -”Tenemos un problema con las juntas que deberíamos solucionar antes de proceder con el lanzamiento”- es suprimida por los mandos medios.” [Pues durante años se desalientó la comunicación de “problemas” o de “malas noticias”.]
La decisión de Mulloy de proceder con el lanzamiento fue un error de juicio influenciado por años de alentar una exageración sobre las capacidades de la NASA. La decisión de Mulloy de ocultar la información a sus superiores fue una mentira por omisión alentada por los peces gordos de la NASA con su continuo mensaje del tipo “a nosotros no nos digas nada malo”. Mulloy (como otros ejecutivos de la NASA) había aprendido y “sabían” que las malas noticias o las decisiones difíciles no debían llegar hasta arriba.
Mulloy mintió ocultando información relevante a sus superiores y lo considero responsable por ello y por la decisión que tomó, pero estos últimos también deberían asumir responsabilidad por el desastre.
Son responsables de hacer un aporte a la creación de una atmósfera laboral con las condiciones que contribuyeron al error de Mulloy y a su determinación de no hacerles partícipes de la decisión de continuar con el lanzamiento.
“El progreso se debe a los insatisfechos.”
Aldous Huxley
No hay comentarios:
Publicar un comentario